Die Pflegeversicherung ist im SGB XI geregelt. Leistungen aus der Pflegeversicherung kann erhalten, wer einen Antrag bei seiner Pflegekasse gestellt hat und pflegebedürftig im Sinne des SGB XI ist.

Die Pflegebedürftigkeit stellt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung i.d.R. nach einem Hausbesuch beim versicherten Antragsteller fest (MDK). Handlungsgrundlage für die Begutachtung sind die Begutachtungs Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen sowie für Personen mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf die Härtefall-Richtlinien. Die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung bestimmen sich nach der gewählten Leistungsart und nach der Höhe der Pflegestufe. Seit 1. Juli 2008 erhalten Demenzkranke unter bestimmen Voraussetzungen bei häuslicher Betreuung und Pflege Leistungen bis zu 200 € im Monat auch ohne dass eine Pflegestufe vorliegen müsste.

Die ambulanten Pflegedienste und stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) werden regelmäßig vom MDK auf ihre Qualität überprüft. Die Qualitätsprüfung erfolgt bundeseinheitlich nach einheitlichen Kriterien, die für ambulante Dienste und für stationäre Einrichtungen in Qualitätsprüf-Richtlinien beschrieben sind. Die Prüfergebnisse stehen exklusiv den Pflegekassen und den geprüften Pflegeeinrichtungen zur Verfügung. Alle drei Jahre fasst der MDS die Ergebnisse in einem Qualitätsbericht zusammen.

Am 1. Juli 2008 ist die Reform der Pflegeversicherung (PfWG-E) mit einigen Leistungsverbesserungen in Kraft getreten. Mittelfristig ist auch daran gedacht, die restriktiv auf körperliche Pflegebedürftigkeit hin formulierten Leistungsvoraussetzungen im SGB XI auch anderen Hilfebedürftigen, z.B. Menschen mit Demenz, anders als bisher zugänglich zu machen. Eine Literaturrecherche des IPW der Universität Bielefeld und die Entwicklung eines alternativen Begutachtungsverfahrens (mit Anlagenband) durch IPW und Medizinischen Dienst im Frühjahr 2008 bilden die fachliche Grundlage für politische Entscheidungen.

fileadmin/download/Homepage/SGB_XI_neu_Stand_28.05.2008.pdf

Pflegebegutachtung - Rechtliche Grundlagen

• Begutachtungs- Richtlinien (Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches) 2,11 MB - Stand: 11. Februar 2010
• Empfehlung zur Hilfsmittelbegutachtung bei bestehender Pflegebedürftigkeit und häuslicher Pflege 0,1 MB - Stand: 11. Februar 2010
• Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs 0,1 MB - Stand: 11. Februar 2010

• SGB XI Gesetzestext Stand 1.7.2008

Qualität in der Pflege nach dem SGB XI

Die zahlreichen Richtlinien und Anleitungen zur Qualität und Darstellung der Transparenz (Schulnoten für Pflegeheime und ambulante Dienste) in der Pflege finden sich auf der Homepage des MDS: Link

• 2. Bericht des MDS nach § 118 Abs. 4 SGB XI

• Qualität in der ambulanten und stationären Pflege

• Alternatives Begutachtungsverfahren

• Anlagenband des alternativen Begutachtungsverfahrens